第10章心臟檢查與心律不整

本單元目錄

背誦模式開啟中：畫重點的字被遮住了，先想答案，再點一下看對不對。

PART 1

診斷檢查

血脂、心肌酵素與生化指標、影像與核醫、血管攝影、心導管。

1血脂質

10-24～25 頁第 5 點「血脂質」之前的內容由學生自讀

項目	正常值	重點
總膽固醇 TC	< 200 mg/dl
三酸甘油酯 TG	< 150 mg/dl
HDL	40～60 mg/dl	越高越好，冠心病風險較低
LDL	< 100 mg/dl	壞膽固醇

互動

血脂判讀

改改看數值，馬上知道哪一項超出正常值。預設是一組範例值。

TC 總膽固醇 TG 三酸甘油酯 HDL LDL

2心肌酵素與生化指標

原理細胞受損、壞死後，細胞內的酵素釋放到血液中，血中濃度就會上升。

(1) CPK（肌酸磷酸激酶）三種同功酶

型	主要位置
CK-BB	腦、神經、肺、腸、膀胱
CK-MM	骨骼肌
CK-MB	心肌，用來鑑別心肌梗塞，數值高低可反映梗塞範圍

(2) LDH（乳酸脫氫酶）

單獨升高只代表「某處有組織損傷」，看不出是哪個器官，需要搭配其他檢驗。

LDH1、LDH2：心肌、紅血球、腎皮質
LDH1 > LDH2（LDH1/LDH2 > 1，又稱 flipped pattern）表示心肌損傷
LDH3：肺、腎、甲狀腺、脾、淋巴結
LDH4、LDH5：肝、腎、骨骼肌

(3) AST

心肌梗塞時也會上升。

(4) 心肌旋轉素 I（Troponin I, TnI）

有 I、T、C 三型。心肌的 TnI 結構和骨骼肌不同，所以是心肌壞死專一性最高的標記。

互動

MI 後心肌標記的變化

拉動滑桿（或在圖上移動游標）選擇 MI 後的時間，看哪些標記還高於正常上限。曲線為示意，數字以課本為準。

MI 後24 小時

(5) 凝血檢查（PT、aPTT）

用於有血栓傾向的個案（Af、感染性心內膜炎、人工瓣膜），或正在使用 heparin、warfarin 的個案。

(6) 尿液分析（UA）

心輸出量↓→腎血流↓→尿量↓、尿比重↑

尿中可能出現蛋白尿或圓柱體（cast）。

(7) BNP（B 型排鈉利尿胜肽）

心室擴張或心室壁壓力↑時，心室會釋放 proBNP，再分解成 BNP 和 NT-proBNP
作用是利尿、排鈉、擴張血管，可以降低前、後負荷
是心臟衰竭的生化指標，數值越高代表心衰越嚴重
BNP ≦ 100 pg/mL 可排除心衰
年齡、性別、腎功能、肥胖都會影響判讀

3影像與核醫檢查

心臟超音波

看心臟大小、形狀、活動、心包膜積水、瓣膜疾病。將 transducer 貼在胸壁上，屬非侵入性檢查。

經食道心臟超音波TEE

從心臟背面觀察，左心房、瓣膜、動脈瘤看得更清楚，影像品質比一般心臟超音波好。

護理

同意書
禁食 6～8 小時
檢查前給 Buscopan（減少食道痙攣）
檢查後 1 小時先試吞口水或少量開水，確認嘔吐反射恢復才可進食
有用鎮靜劑時注意安全

MRI

利用磁場與體內氫原子共振成像，檢查約 45～60 分鐘。

護理

同意書
移除所有金屬；裝有節律器、金屬人工瓣膜、人工關節者不可做
告知會獨自躺在硬床上、掃描時聲音很大，必要時可給鎮靜劑或請親友陪伴

PET

屬功能性檢查，在 X 光、CT、MRI 等解剖性檢查還正常時，就能測到代謝或血流異常。

Tc-99m梗塞掃描

放射物質會和壞死細胞的鈣結合，形成熱點（hot spot），持續 24～72 小時。

MI 後 10～12 小時靜脈注射

→

約 90 分鐘後開始掃描

→

掃描約 30～60 分鐘

Tl-201心肌血流灌注掃描

正常心肌會吸收；缺血或受損處吸收很少，形成冷點（cold spot）。冷點在 4 小時後仍存在，表示發生過 MI。可在休息時做，也可在運動心電圖前或後做。

互動

熱點與冷點

切換兩種核醫掃描，看同一塊梗塞的心肌在影像上長什麼樣子（心臟短軸切面示意）。

4血管攝影術（Angiography）

檢查前

禁食 6～8 小時
衛教並簽同意書
檢查遠端肢體的循環與脈搏
詢問藥物或海鮮過敏史（顯影劑含碘）
剃毛

檢查後

注射部位以砂袋加壓止血 6～8 小時
評估遠端肢體的循環與脈搏（兩側比較，也和檢查前比較）
密切監測胸痛、盜汗、血壓下降、暈眩
沒有不適就可以進食
大量喝水，減少顯影劑對腎臟的傷害

5心導管檢查

10-39 頁

目的

抽血分析含氧量與飽和度
測量心輸出量
測量各腔室與大血管的壓力
確定診斷並評估心功能
做冠狀動脈、心室或主動脈攝影，確定病灶位置
進行治療，例如放置節律器、PTCA
手術前取得更詳細的心臟資料

方法

右心導管：走靜脈

肘前靜脈或股靜脈→RA→RV→肺動脈

左心導管：走動脈逆行

肱、橈或股動脈→升主動脈→LV

或在做右心導管時穿過房中隔：

房中隔→LA→LV

導管上的小孔可以抽各腔室的血測含氧量。

檢查前護理

評估碘劑和食物過敏
量 VS 與雙側肢端脈搏，並用油性筆在皮膚上標記脈搏位置
簽同意書、依醫囑抽血
從股動脈或股靜脈進入時，鼠蹊部和會陰部要剃毛
禁食 6～8 小時
排空膀胱，取下活動假牙和飾品
依醫囑給藥或停藥
放靜脈留置針
告知注射顯影劑時會覺得頭部發熱、臉潮紅（屬正常反應）

檢查後護理重點

VS：第 1 小時每 15 分鐘量一次，之後每 30 分鐘量一次，直到穩定；不可在穿刺側量血壓
股動脈穿刺：平躺臥床 6～12 小時、砂袋加壓 4～6 小時、患肢保持平直 6～8 小時不可彎曲、床頭不可高於 15°
橈動脈穿刺：加壓 2～4 小時、手腕不要彎；3 小時後確認沒有出血，就可以移除加壓止血片
評估肢體末端有沒有蒼白、冰冷、脈搏弱、刺痛麻木，並和另一側比較（這些是動脈血流受阻的警訊）
可以進食後，若沒有限水，鼓勵多喝水，幫助排出顯影劑

互動

術後時間軸

拉到術後第幾小時，看每一項照護現在該做什麼。

術後5 小時

一定要做到的時間課本給的範圍（依醫囑）檢查時間點

出院衛教

可以正常洗澡，洗完保持傷口乾燥
股動脈穿刺：1 週內避免頻繁彎曲大腿或腹部用力，例如騎腳踏車、爬樓梯、跳躍
橈動脈穿刺：3 天內避免手腕用力和提重物

PART 2

心電圖（EKG）

從傳導路徑、動作電位到波形、心電圖紙、心跳計算、判讀步驟、十二導程與特殊心電圖。

1傳導路徑

10-7 頁

SA node→AV node→His 束→左、右束枝→Purkinje 纖維

互動

一次心跳的傳導

按「播放」看衝動一站一站往下傳，對照心電圖上畫出哪一段；也可以直接點某一站。

2動作電位

投影片「細胞內／細胞外」那張圖

互動

心肌細胞動作電位的 5 期

點圖上的期別編號，看是哪個離子在動，以及哪一類抗心律不整藥作用在這裡。

期	離子	意義
0	Na⁺ 快速流入	去極化
1	—	早期再極化
2	Ca²⁺ 流入（平台期）	—
3	K⁺ 流出	再極化
4	—	靜止期，節律細胞會在這期自發去極化

3波形意義

表 11-9

互動

拆解一個心跳

點下方按鈕，圖上會標出那一段；比較「間段」和「間隔」差在哪裡。

組成	正常時間	意義
P 波	0.08～0.11 秒	心房去極化
QRS	0.05～0.10 秒	心室去極化
T 波	0.1～0.25 秒	心室再極化
U 波	< T 波	Purkinje 纖維再極化；不一定會出現，明顯的 U 波表示電氣不穩定（補充常見於低血鉀）
PR 間段	等電線	P 波結束 → QRS 開始
ST 間段	等電線	QRS 結束 → T 波開始，也就是心室去極化結束到再極化開始常考
PR 間隔	0.12～0.20 秒	P 波開始 → QRS 開始，是電衝動從 SA 結傳到 AV 結所需的時間
QT 間隔	QTc = QT/√RR < 0.43	QRS 開始 → T 波結束，也就是心室去極化開始到再極化結束

4心電圖紙

1 小格: 1 mm = 0.04 秒 = 0.1 mV
1 大格: 5 小格 = 0.2 秒
5 大格: 1 秒
30 大格: 6 秒
高度 10 mm: 1 mV

5心跳速率計算

節律規則時

HR = 1500 ÷ 兩個 R 波之間的小格數（因為 60 秒 ÷ 0.04 秒 = 1500）
HR = 300 ÷ 兩個 R 波之間的大格數（因為 60 ÷ 0.2 = 300）
大格倒數法：從一個落在粗線上的 R 波開始，每過一條粗線依序數 300 → 150 → 100 → 75 → 60 → 50 → 43 → 37 → 33 → 30
例：間隔 20 小格 → 1500 ÷ 20 = 75；間隔 4 大格 → 300 ÷ 4 = 75

互動

三種算法一起看

拉動滑桿改變兩個 R 波之間的距離。第一個 R 波落在粗線上，上方數字就是大格倒數法要數的值。

R-R 間距20 小格

節律不規則時

算 6 秒（30 大格）內的 QRS 數目 × 10，例如 12 個 × 10 = 120 bpm
或聽心尖脈 1 分鐘

練習

6 秒法

下面是一段 6 秒、節律不規則的心電圖（上方小刻度每 3 秒一個）。數 QRS，算出心跳速率。

心跳速率

6判讀步驟

快速判讀 5 步驟

心跳快或慢
QRS 寬或窄
有沒有 P 波
規不規則
P 和 QRS 的關係

課本判讀步驟

P-QRS-T 的關係：每個 P 後面都有 QRS 嗎？每個 QRS 前面都有 P 嗎？比例是 1:1 嗎？
P-P 間隔一致 → 心房去極化規則；R-R 間隔一致 → 心室去極化規則
計算心房和心室的速率
P 波：細細碎碎的 → 心房纖維顫動；找不到或倒立 → 去極化的起點不在心房
PR 間隔：太短 → 起點比 SA 結更靠近 AV 結；太長 → 通常是 AV 結阻滯
T 波：高血鉀時 T 波又尖又高
QT 間隔延長和猝死有關

7十二導程心電圖

10-28 頁

由 6 個肢導程和 6 個胸導程組成。

雙極導程（標準肢導程）

Lead I：右臂與左臂
Lead II：右臂與左腿
Lead III：左臂與左腿

單極導程

加強肢導程：aVR（右肩）、aVL（左肩）、aVF（左下肢）
胸前導程：V1～V6

互動

肢導程接哪裡

點導程名稱，看它連接哪兩個點（雙極）或指向哪一個點（單極）。

導程	位置
V1	胸骨右緣第 4 肋間
V2	胸骨左緣第 4 肋間
V3	V2 和 V4 連線的中點
V4	左鎖骨中線第 5 肋間（心尖）
V5	左腋前線，和 V4 同高
V6	左腋中線，和 V4、V5 同高

互動

胸前導程貼哪裡

點 V1～V6 看位置，或按「依建議順序貼」看一次貼片流程。圖是面對病人的方向，所以病人的左側在畫面右邊。

操作步驟

向個案說明
拉簾維護隱私
取下金屬飾品
用 N/S 去除汗垢以增加導電性
必要時剃毛
把導線接到正確位置

8特殊心電圖

10-31 頁

Holter 監測

隨身攜帶記錄 24 小時，避免電極片脫落，也不可弄濕監測器。

運動心電圖（壓力試驗）

在跑步機上逐步增加運動量，觀察心臟能不能應付增加的氧氣需求，藉此判斷冠狀動脈有沒有阻塞
目標心率是最大心率的 85%，最大心率 = 220 − 年齡
例：60 歲 → (220 − 60) × 0.85 = 136 bpm

互動

目標心率計算

輸入個案年齡。

年齡歲

禁忌症

AMI 48 小時內、嚴重心衰、致命性心律不整、主動脈狹窄、主動脈剝離、血栓

檢查前護理

簽同意書
前一晚要睡飽
依醫囑停藥，尤其是 β 阻斷劑和 CCB（這兩類會壓低心跳，達不到目標心率）
檢查前 1～2 小時吃清淡食物，避免大餐、抽菸、喝酒、喝咖啡
穿前開扣、吸汗的衣服，不要穿連身衣；穿合腳、不打滑的鞋子

出現下列情況要立即停止測試

胸痛
SBP 下降 ≥ 20 mmHg，或 BP > 200/115 mmHg
突發心搏過緩、心悸、嚴重心律不整
嚴重呼吸困難
ST 段下降 2～3 mm
嚴重疲憊、間歇性跛行、頭暈

檢查後護理

休息，並持續監測血壓和心電圖，直到恢復穩定
1～2 小時內避免刺激、大量進食、進出溫差大的環境（例如洗熱水澡）
若胸痛、呼吸短促、眩暈持續出現，立即通知醫師

9Self-test（Part 1、2）

先自己想答案，再點開看解析。

有關 EKG 的敘述，何者錯誤？看答案

(B)　ST 段是「心室去極化結束到再極化開始」，不是心房去極化。

經股動脈心導管術後護理，何者錯誤？看答案

(D)　肢端冰冷、麻木、刺痛是動脈血流受阻的警訊，要立即通知醫師，不是「靜脈痙攣、下床就會好」。

MRI 不適用於哪種病人？看答案

(A) 人工關節　體內有金屬。

PART 3

心律不整

竇性、心房性、心室性、房室傳導阻滯四大類。每一種都附上示意心電圖，可以對照特徵看。

1概論

10-54 頁

定義心跳的速率（rate）或節律（rhythm）不正常。劇烈變化時會造成血液動力學不穩定，出現低血壓、心衰、休克、心跳停止甚至猝死。

臨床表徵心悸、心絞痛、疲倦、無力、頭暈或暈厥、呼吸困難、尿量減少；脈搏不規則、過快或過慢，或出現 CHF 徵象。

診斷

身體評估：臉色蒼白；心音不規則、強弱不一或分裂
心電圖：判斷是哪一種心律不整
電解質：課本寫「高血鉀易引起心搏過速及 VF；低血鉀易造成 PVC」

2四大類總覽

竇性

衝動起源SA 結，傳導路徑正常

P-QRS-T 成對、PR 正常、P 和 QRS 都正常（只有速率或規律有問題）

心房性

衝動起源心房內的異位點（不一定是 SA 結）

每個 QRS 前都有 P，但 P 波形狀和竇性的不同；QRS 正常

心室性

衝動起源心室

沒有 P 波；QRS 寬大、形狀怪異，T 波方向和 QRS 相反；會影響心搏出量，可能導致心跳停止

房室傳導阻滯

衝動起源衝動在 AV 結、His 束或束枝被延遲或阻斷

PR 延長、QRS 消失，或心房、心室各跳各的

3竇性心律不整

表 10-14

正常竇性心律（對照用，75 bpm）

竇性心搏過速 ST（示意 120 bpm）

竇性心搏過緩 SB（示意 48 bpm）

	竇性心搏過速 ST	竇性心搏過緩 SB
速率	100～160 bpm	40～60 bpm（< 60）
節律、P、PR、QRS	全部正常、規則	全部正常、規則
導因	運動、壓力、茶、咖啡因、尼古丁；缺氧的代償（CHF、肺水腫、低血壓、休克、貧血、脫水）；代謝↑（發燒、感染、低血糖、疼痛、甲亢）；藥物（血管擴張劑、atropine、dopamine、epinephrine）	運動員、迷走神經刺激、體溫過低、甲狀腺功能低下；低血氧、出血、休克、貧血、顱內壓↑；藥物（digitalis、β 阻斷劑、CCB、鎮靜劑、morphine）
處置	無症狀就不需治療、矯正導因、verapamil、β 阻斷劑	無症狀不需治療；心輸出量不足時（尤其 AMI 合併左心室功能不良）給 atropine、isuprel，或裝節律器

4心房性心律不整

表 10-15

圖譜

心房性心律不整

切換看每一種的示意心電圖和特徵。

AFL：休息時 P:QRS 為 4:1，運動時可能變成 2:1 或 1:1，心輸出量會大降，要及早治療
頸動脈竇按摩注意事項：按之前確認兩側頸動脈沒有嘈音；不可同時按兩側；按完做 12 導程心電圖

陣發性心室上頻脈 PSVT投影片「補充」頁

示意：規則、窄 QRS、200 bpm

窄 QRS 且規則的心搏過速（narrow-QRS, regular tachycardia），心跳 140～250 次/分
原因是心房內，或心房與心室之間的迴路異常
處置：先刺激迷走神經（臉泡冰水 30 秒、Valsalva、刺激喉嚨作嘔），無效再給抗心律不整藥

5心室性心律不整

表 10-17

圖譜

心室性心律不整

切換看 PVC、VT、VF 的示意心電圖和特徵。

PVC 必須處理的 3 個時機常考

> 6 次/分
連續 3 個以上（這已經是 VT）
R-on-T：R 波落在前一跳的 T 波上，容易引發 VT 或 VF

連續 3 個 PVC（= VT）

R-on-T：PVC 的 R 波打在前一跳的 T 波上

6房室傳導阻滯

表 10-18

圖譜

房室傳導阻滯

上方小字標出每一跳的 PR，注意它是固定、越拉越長，還是根本量不出來。

投影片上的口訣

第一度：「P～Q 間保持距離」
Mobitz I：「P～Q 間距離越來越遠」
Mobitz II：「QRS 波突然消失」
第三度：「P 波和 QRS 波各玩各的」

補充英文口訣（學生很好記）

If the R is far from P, then you have a First Degree.
Longer, longer, longer, drop — then you have a Wenckebach.
If some P's don't get through, then you have Mobitz II.
If P's and Q's don't agree, then you have a Third Degree.

7Self-test（Part 3）

代表心室去極化完成、再極化開始的是？看答案

(D) ST 間段

P 波呈鋸齒狀是哪一種心律不整？看答案

(B) 心房撲動

看圖辨識

投影片依序為 6 張心電圖。先自己判斷，再點「看答案」。

PART 4

醫療處置

抗心律不整藥物的四大類，以及電氣轉換術和去纖維顫動術。

1抗心律不整藥物

表 10-19

鈉離子通道阻斷劑

機轉：抑制 Na⁺ 快速流入，延長不反應期，穩定第 0 期

lidocaineXylocaine；同類：mexiletine、tocainide、moricizine

心室性心律不整、預防 VF

心臟傳導阻斷者禁用；心搏過緩要小心
中毒時（CNS 症狀如意識混亂、嗜睡、痙攣、呼吸抑制、低血壓、心跳過慢甚至停止）要盡快停藥

quinidine

AFL、Af、PAC、PVC、PAT、VT

周邊血管擴張 → 低血壓
QRS 變寬表示嚴重中毒，立即通知醫師
會升高毛地黃濃度
腸胃症狀（可隨餐吃）
治療濃度 2～5 μg/ml，> 10 μg/ml 中毒
會加快房室傳導，所以 Af、AFL 要先給毛地黃

disopyramideNorpace

心室性

心收縮力↓，心衰者小心
抗膽鹼副作用：尿滯留（前列腺肥大）、青光眼惡化、便秘

procainamidePronestyl

心室性

可能導致嚴重 CHF、類紅斑性狼瘡症候群、肝炎、顆粒性白血球減少、低血壓

phenytoinDilantin

毛地黃中毒引起的心室心律不整

IV 要慢並監測 BP；容易靜脈炎
只能用生理食鹽水稀釋

β 阻斷劑

機轉：阻斷交感神經對心臟的作用，抑制第 4 期

propranololInderal；同類：acebutolol、esmolol、metoprolol

心搏過速（尤其 PAT）、毛地黃中毒引起的心室心律不整

禁用：CHF、氣喘、心搏過緩、嚴重 AV block、低血糖者
不可突然停藥（會讓心肌缺氧惡化）
IV 時監測 EKG 和 BP

III

鉀離子通道阻斷劑

機轉：延長不反應期與動作電位時間（延長第 3 期）

amiodaroneCordarone；同類：sotalol

復發性 VT、VF

心搏過緩、傳導阻斷
角膜黃棕色沉積，周邊視野有光暈（晚上更明顯），注意安全
光敏性皮膚炎，避免曬太陽；少數人皮膚變灰藍色
半衰期很長（≥ 1 個月）

bretyliumBretylol

緊急情況，lidocaine 或電擊治療 VF 無效時才用

姿位性低血壓，給藥要慢、讓個案平躺
剛開始可能誘發心室心律不整
和利尿劑、血管擴張劑合用會加重低血壓

鈣離子通道阻斷劑

機轉：延緩 SA 結與 AV 結的傳導

verapamilCalan、Isoptin；同類：diltiazem

SVT

嚴重低血壓、心因性休克、嚴重心衰禁用
會造成 PR 延長（AV block）

2心臟電氣轉換術 vs 去纖維顫動術

10-68 頁

	心臟電氣轉換術（Cardioversion）	去纖維顫動術（Defibrillation）
同步開關	ON（電擊和 QRS／R 波同步）	OFF
為什麼	補充避免電擊打在 T 波的易損期，引發 VF	VF 沒有 QRS 可以同步
適應症	心電圖上要有 QRS：Af、AFL、SVT	VF、沒有意識且摸不到脈搏的 VT
能量	從 50 J 開始，治療範圍 50～200 J	範圍 100～300 J，一開始用 200～300 J
電極板位置	胸骨右緣第 2 肋間＋心尖（兩者相同）

有永久性節律器的個案：電極板改放左鎖骨下第 2 肋間和右腋前線第 5 肋間（圖 11-23），目的是避開節律器

互動

電極板放哪裡

切換一般個案和有永久性節律器的個案（面對病人的方向）。

練習

要不要開同步？

看心電圖和情境，選擇電擊方式。

Box 10-5　安全預防

只能由受過訓練的醫事人員執行
預防灼傷：
- 皮膚要乾燥
- 導電膠（Jelly）要足量且均勻塗在電極板上
- 電極板放在正確位置
- 電擊時稍微施壓，讓電極板和皮膚緊密接觸
- 按下充電鈕後，等綠燈亮了才可以電擊
放電時任何人都不可碰到病床、個案，或和個案相連的物品與導線
不可在易燃環境執行，例如氧氣帳
已充電的電極板要先放電，才能放回原位
嚴禁把電極板對空放電